درمان چاقی

چاقی از جمله بیمارهای چند دهه اخیراست که سهم عمده ای در بیماری های دیگر از جمله دیابت و سرطان و حتی مرگ و میر جوامع بشری داشته است. همه گیری این بیماری در قرن بیست و یکم به سرعت در حال پیشرفت است. این امر موجب دگرگونی نگرش و عملکرد سیاست گزاران بهداشتی در سطوح مختلف جهانی، منطقه ای و کشوری شده است. توجه خاص به پیشگیری اولیه و ثانویه مورد توجه مسئولان امر سلامت جمهوری اسلامی ایران قرار گرفته است ولی هنوز راهبردی جامع برای پیشگیری و مقابله موثر با این بیماری و ممانعت گسترش عوامل خطرناک آن در سطح ملی تدوین و عملی نشده است. چاقی یک بیماری مزمن خطرناک است که به سرعت در حال گسترش بوده و میلیون ها نفر را در سراسر دنیا درگیر کرده است. طبق آمار جهانی، چاقی دومین علت مرگ قابل پیشگیری است.
خطر چاقی پیش روی نسل جوان آینده
کوچهها دیگر صدای شور و بازی کودکان را شاهد نیستند. این روزها کودکان ایرانی به تنهایی پای کامپیوتر یا تلویزیون مینشینند و «پلی استیشن» بازی میکنند یا بازیهای آنلاین را مرحله به مرحله فتح میکنند. از یکسو غذاهای رنگارنگ فست فودی سلامت دانشآموزان ایرانی را نشانه رفته و از سوی دیگر خانوادههایی که طاقت نه گفتن به فرزندان خود را ندارند نیز بدون توجه به همه پیامدهای تربیتی هرآنچه کودک میخواهد در اختیار او قرار میدهند تا ناخواسته بر ریشه کودکان خود تیشه بزنند.
عمل جراحی چاقی
یکی از راههایی که امروزه برای مقابله با چاقی کاربرد دارد، استفاده از عمل های جراحی چاقی در سطح دنیاست. این عمل ها حدود ۳۰ سال قدمت دارند و به سرعت در حال رشد و تکامل هستند. اینطور به نظر میرسد که با توجه به هزینه های درمان، جراحی چاقی راه حل مناسبی برای جلوگیری و بهبود بیماران محسوب می شود و در بین افراد چاق هم طرفدار دارد. حتما بارها و بارها شنیدهاید که رژیمهای غذایی خاص شاید برای کاهش وزن دائمی مناسب نباشند. برخی از رژیمها ناگهان و یکباره طرفداران بسیار پیدا میکنند و بسیار محبوب میشوند اما واقعا برای همه افراد کارساز نیستند. این رژیمهای پرطرفدار اغلب برای کاهش وزن در مدت کوتاه محبوب و معروف میشوند ولی در دراز مدت اثری ندارند.
دکتر هاشم موذن زاده متولد ۱۳۴۵ در قم یکی از جراحان فعال و تنها جراح این زمینه دربیمارستانهای نیروهای مسلح است که عمل های جراحی لاپاراسکوپی چاقی در ایران را انجام می دهد. وی با سابقه ۱۰ ساله در زمینه جراحی های لاپاراسکوپی ، ۵ سال است که به صورت تخصصی در زمینه چاقی فعال است. او در مصاحبه ای با خبرنگار ما در باره انواع عمل های جراحی چاقی و مزایا و معایب آن سخن گفت. وی در آغاز با بررسی روند چاقی اظهار داشت:
چاقی یک وضعیت خطرناک است و یکی از تهدید های مهم سلامت است. چاقی بایستی با سالمسازی نحوه زندگی و یک رژیم مناسب درمان شود اما در خیلی از بیماران وقتی وزن خیلی بالا میرود و از سطح خاصی میگذرد، دیگر این اقدامات کافی نیست و تلاش بیماران برای کاهش وزن بدون دخالت های مهم به نتایج مناسب نمیرسد. چاقی براساس ضریب BMI محاسبه میشود (وزن بر اساس کیلوگرم تقسیم بر مجذور قد بر حسب متر) BMI بین ۱۸ تا ۲۵ طبییعی تلقی می شود. BMI بین ۲۵ تا ۳۰ اضافه وزن و بیش از ۳۰ چاقی نامیده می شود که خود یه کلاس های مختلف خفیف ، متوسط ، شدید و خیلی شدید تقسیم می شود . معمولا به ضریب بالای ۳۵ چاقی مرضی نیز اطلاق می شود که در این بیماران در حال حاضر جراحی تنها درمان موثر طولانی مدت است . مثل بقیه بیماری ها نوع جراحی بستگی به علت دارد . افرادیکه زیاد میخورند درمانی متفاوت از کسانی که قطعات پر کالری مانند شیرینی جات میخورند و وزن می گیرند دارند.

با ایجاد تحول در دانش و مهارت های جراحی و گسترش وسیع جراحی های با روش لاپاروسکوپی، تغییرات وسیع در درمان این موارد رخ داده است. بخصوص با وجود منافع بسیاری که این روش ها برای بیماران چاق دارد ، با استقبال عمومی بیماران و جراحان و مجامع علمی مواجه شده و عملا جایگزین روش های باز گردیده است. با اینکه هنوز جراحان بسیاری درمان جراحی را با روش باز انجام می دهند ولی تغییر به سمت لاپاروسکوپی ، قطعی و اجتناب ناپذیر خواهد بود .

اعمال جراحی لاپاروسکوپی که توسط تیم جراحی بصورت لاپاروسکوپی انجام میشود شامل :
• باندینگ معده Adjustable Gastric banding
• بای پس معده Gastiricbypass
• برداشتن قسمت ذخیرهای معده Sleeve Gastrectomy
• با بای پس صفراوی و پانکراسی Deodunal switch
با توجه به جایگزینی تدریجی اسلیو به عنوان روش ضد حجمی در اروپا و در ایالات متحده امریکا این روش در بین جراحان چاقی در ایران نیز محبوبیت و مقبولیت پیدا کرد.
جراحی اسلیو چیست؟
جراحی اسلیو گاسترکتومی یا اسلیو معده برای اولین بار توسط گروه جراحی دکتر گانیر (Gagner) انجام شد. گروه دکتر گانیر پس از بررسی بیماران با BMI > 50 برای کاهش عوارض ناشی از عمل چاقی تصمیم به انجام عمل جراحی لاغری در دو مرحله گرفتند . عمل مرحله اول بصورت آستینی کردن معده یا لوله ای کردن معده انجام میشد که در بعدها به اسلیو گاسترکتو می معروف شد.
با نهایت تعجب بسیاری از بیمارانی که تحت عمل جراحی اسلیو معده قرار گرفته بودند به علت کاهش وزن مناسب ناشی از آن نیاز به عمل دوم پیدا نکردند. بنابراین سایر جراحان عمل اسلیو معده را به عنوان عمل جراحی لاغری پذیرفتند.
در نهایت The American Society of Metabolic and Bariatric Surgery عمل جراحی اسلیو گاسترکتومی را به عنوان عمل استاندارد چاقی پذیرفت.
روش عمل sleeve: در این عمل حدود ۶۰ تا ۸۰ درصد معده در طول انحنای بزرگ تا نزدیک محل اتصالش به مری توسط استاپلر (stapler) جدا شده و از بدن خارج می شود و باقی مانده معده بصورت لوله یا tube باقی می ماند و بنابراین ظرفیت پذیرش غذا نیز بصورت چشمگیری کاهش می یابد. از طرفی با توجه به ترشح هورمون تحریک کننده اشتها بنام گرلین (Gherelin) از قسمتی از معده که از بدن خارج می شود این افراد بعد از عمل اشتهای کمتری نیز برای خوردن غذا دارند. در این عمل معده در طول انحنای بزرگ تا نزدیک محل اتصالش به مری بریده و دوخته میشود و به شکل لوله در میاید.این عمل به روش لاپاراسکوپی و با استاپلر قابل انجام است.
وی در ادامه افزود: اقدامات قبل از عمل اسلیو نیز مانند بقیه اعمال جراحی چاقی لازم است قبل از عمل ازمایشات کامل خون و ادرار و سونوگرافی و چند مشاوره انجام شود در صورتی که همه بررسی ها بدون مشکل باشند بیمار در لیست عمل قرار می گیرد. روز عمل یا روز قبل از عمل (بسته به شرایط بیمار و بیمارستان) بیمار در بیمارستان بستری می شود و بایستی از حدود۶ساعت قبل از عمل ناشتا باشد.قبل از عمل بایستی برگه ی رضایت نامه ی مخصوص توسط بیمار و همراه وی کامل شود.
پس از عمل بیمار حد اقل یک شب در ICU بستری می شود و روز بعد در صورتی که شرایط عمومی بیمار مناسب باشد بانظر پزشک مسؤول بیمار و پزشکان مشاور به بخش منتقل می شود.روز دوم بعد از عمل ممکن است یک عکس رنگی از معده گرفته شود . اگر همه شرایط مناسب باشد ممکن است بیمار بتواند همان روز مایعات صاف شده بخورد و فردای ان روز یعنی روز سوم پس از عمل مرخص شود.در صورتی که بعد از عمل مشکلی بوجود اید لازم است بیمار تا زمان مناسب در بیمارستان بماند. پس از ترخیص رژیم غذایی بر حسب نظر پزشک معالج تعیین می شود.

دکتر موذن زاده در ادامه مصاحبه به بررسی دقیق تر این جراحی پرادخت و گفت:
مهمترین سوالی که در این زمینه برای بیماران مطرح میشود، مزایا و معایب استفاده از این روش است. البته نباید انتظار داشته باشیم لاپاراسکوپی بدون عارضه باشد و هیچ مشکلی برای فرد ایجاد نکند، ولی در مقایسه با اعمال جراحی باز عوارض بسیار کمتری ایجاد خواهد کرد.
به عنوان مثال چسبندگی یکی از مشکلاتی است که پس از عمل جراحی باز ممکن است برای فرد ایجاد شود، اما در لاپاراسکوپی چون شکم باز نمیشود، در معرض هوای محیط قرار نمیگیرد و بافت بدن با لوازمی که هنگام عمل استفاده میشود تماس ندارد، چسبندگی تا ۹۰در صد کاهش پیدا می کند.
یکی از فواید لاپاراسکوپی کوچک بودن اسکار عمل (جای زخم) است، به عنوان مثال اگر عمل جراحی به روش باز انجام شود، باید برشی حداقل به اندازه ۱۵سانتیمتر ایجاد شود، اما در این روش با چند سوراخ نیم سانتیمتری تا حداکثر یک ونیم سانتیمتری میتوان عمل را انجام داد. با توجه به این که در روش لاپاراسکوپی اسکار عمل کوچکتر از جراحی باز است، انتظار میرود عوارض و مشکلات پس از عمل نیز کمتر باشد.
احتمال عفونت نیز در این روش بسیار کمتر است. همچنین در روش جراحی لاپاروسکوپیک بسیاری از زوایای و فضا هایی که در حین جراحی باز به خوبی قابل مشاهده و دستکاری اسان نیستند به خوبی قابل رویت و کار جراحی هستند . ضمنا کاهش ایمنی عمومی بافتها که در جراحی های باز شدیدا در بیماران رخ میدهد در لاپاروسکوپی بسیار کمتر است و سبب میشود روند
بهبودی بیماران سرعت بسیار شگفت انگیزی نسبت به جراحی باز داشته باشد وپس از جراحی خیلی سریعتر به زندگی روزمره برگردد و کارهای عادی را از سر بگیرد. ونیزاین مسئله از نظر زیبایی بسیار مورد بیماران بخصوص خانم ها قرار می گیرد.
البته باید گفت دمیدن گاز داخل شکم که در روش لاپاراسکوپی انجام میشود، برای برخی افراد خطرناک است و باید بررسی جدی قبل از عمل توسط تیم های متخصص جهت بیماران انجام شود.با توجه به این که این روش ممکن است برای برخی افراد و به خصوص مبتلایان به بیماریهای خاص، دردسرساز شود، باید نسبت به این مورد نیز دقت داشته باشید.
افرادی که به بیماریهای قلبی یا بیماریهای انسدادی ریه مبتلا هستند، باید با در نظر گیری شرایطشان و تحت مراقبت های ویژه و در مراکز مجهز به امکانات متناسب مورد جراحی قرار گیرند اما لاپاراسکوپی برای افرادی که مشکل خاصی ندارند، سالم و در سنین مناسب هستند، مشکلات جدی ایجاد نمیکند.
انجام عمل جراحی به روش لاپاراسکوپی در سنین بالای ۶۰ سال چندان مناسب نیست اما سن یک منع قطعی برای انجام این عمل ها نیست و بستگی جدی به وضعیت عمومی بیمار دارد البته افرادی که تصمیم میگیرند از این روش استفاده کنند، باید به یک پزشک متخصصی مراجعه کنند که در این زمینه تبحر و مهارت دارد اما در مورد چاقی نوجوانان و جوانان در سن بلوغ باید گفت که عمل جراحی انتخابی گاستریک اسلیو به اتفاق نظر جراحان چاقی میباشد
پزشکی که عمل لاپاراسکوپی را انجام میدهد، حتما باید دورههای خاصی را گذرانده و در این زمینه مهارت کافی داشته باشد، چون این عمل بر خلاف اینکه برای بیمار راحت و به نفع اوست، برای پزشک جراح کاری نسبتا دشوار است.
عوارض خارج شکمی
عفونت زخم: در هر عمل جراحی بعلت شکسته شدن سد دفاعی پوست، احتمال تهاجم باکتری ها و ایجاد عفونت وجود دارد. در وضعیت های اورژانسی، چاقی، سن بالا، ضعف سیستم ایمنی، دیابت، عمل های طولانی و کیسه صفرای عفونی و گانگرنه(گندیده) شانس آن زیاد می شود.
عوارض قلبی عروقی: در بیماران مسن و با سابقه بیماری های قلبی، فشارخون، چاقی و دیابت و در جراحی های اورژانسی و طولانی، شانس سکته قلبی و آریتمی قلبی قابل توجه است.
عوارض ریوی: بصورت پنومونی و آتلکتازی (روی هم خوابیدن حبابچه های ریوی)در تمام اعمال جراحی که درشکم انجام می شود ممکن است بروز نماید و تحرک بیمار و تنفس عمیق و سرفه در روزهای بعد از عمل از آن جلو گیری می کند.
عوارض داخل شکمی
خونریزی: تقریبا در تمام اعمال جراحی ممکن است پیش آید که برحسب شدت و زمان بروز آن(حین یا بعد از عمل) و اینکه درن موجود باشد یا نه، درمان و سرنوشت آن متفاوت است و بندرت می تواند یه مرگ منجر شود .
عوارض عفونی: شامل آبسه و پریتونیت بعد از عمل می شود. به دنبال تجمع مقداری صفرا یا خون و خونابه و آلوده شدن آن به باکتریها ایجاد می شود. در بیماران با التهاب شدید کیسه صفرا و بیماران مستعد به عفونت مثل دیابتی ها بیشتر دیده می شود و با تب، ضعف عمومی و بی حالی خود را نشان می دهد و به درمان قاطع نیاز دارد و درمان آن ممکن است با درمان طبی یا تخلیه با سونوگرافی یا جراحی مجدد باشد. اگر بخواهیم به صورت تیتر وار این مطالب را طبقه بندی کنیم به صورت زیر قابل بررسی است.
مزایای جراجی اسلیو معده:
1. کاهش قابل توجه حجم معده
2. کاهش اشتها
3. عدم وجود سندرم دامپینگ به علت وجود دریچه پیلور (دریچه خروجی معده به دوازده یا دئودنوم)
4. کاهش شانس کم خونی کمبود ویتامین وپروتئین (عدم بای پس روده)
5. کاهش ریسک عوارض عمل در بیماران با BMI > 50
6. قابل انجام به روش لاپاراسکوپی

معایب جراحی اسلیو معده:
1. احتمال کاهش وزن ناکافی
2. احتمال نیاز به عمل دوم در افراد با BMI>55
3. خط استاپلر بلند و احتمال عوارض ناشی از آن خونریزی یا نشت میباشد
4. غیر قابل برگشت

جراح با تجربه کشورمان در پایان یکی از معضلات این گونه جراحی ها را در سیاست گزاری و عدم توجه به پوشش های بیمه ای دانست و اضافه کرد:
متاسفانه سیستم بیمه در کشور ما هنوز نتوانسته قانون مدونی برای این جراحی ها تدوین کند ، تا بیماران با کمک آن بتوانند با حداقل هزینه سلامت خود را باز یابند. این نکته حائز اهمیت است که بسیاری از بیماران ما امروزه به دلیل عدم توانایی مالی قادر به انجام این گونه جراحی ها نیستند و علاوه بر این بیماری ، دچار عوارض های ناشی از آن مانند دیابت، سرطان، بیماری قلبی و غیره می شوند و این مسلما برای بیمه نه تنها مشکل ساز بلکه هزینه ساز نیز خواهد بود.
ضمنا باید گفت اطلاع رسانی وسیع در شناخت تمایز های بین درمان های چاقی مرضی و جراحی های مربوط به زیبایی جهت رفع سوء تفاهم ها ی موجود از جمله کمبودهایی است که مشاهده می شود .با اطلاع رسانی درست و دقیق در جامعه می توانیم کمک زیادی در شفافیت موضوع درمان جراحی چاقی انجام دهیم. امید است با برطرف کردن این موانع راه را برای داشتن یک جامعه سالم تر هموار کنیم.